购买保险后患白血病,却因有“十二指肠溃疡”病史被拒赔?

沃保整理
2023/10/18
周海燕
长春 平安保险
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入院病历资料中,医生记录既往有“十二指肠溃疡”病史,患病后保险公司能否以投保人违反健康告知义务而拒赔?

入院病历资料中,医生记录既往有“十二指肠溃疡”病史,患病后保险公司能否以投保人违反健康告知义务而拒赔?

购买保险后患白血病,却因有“十二指肠溃疡”病史被拒赔?

基本案情:

2020年8月17日,肖某通过手机APP在某保险公司购买 “水滴百万医疗险2020”人身保险,保障内容有一般疾病及意外医疗费用300万元、120种重大疾病医疗费用600万元等,电子保险合同对投保期间、承保病种、赔付项目、保额、免责条款等进行了约定。

2020年10月23日,肖某因急性扁桃体炎住院治疗,入院病历记载 “患者因发热、咽痛1周入院,既往有‘十二指肠溃疡’病史”。

2020年10月26日,肖某被上级医院诊断为急性髓系白血病。后肖某多次住院治疗,花费医疗费476008.87元。

2020年12月16日,肖某通过手机APP向某保险公司申请保险理赔,某保险公司以肖某故意隐瞒“十二指肠溃疡”病史,违反健康告知义务予以拒赔。肖某为此诉至新邵县人民法院。

法院判决:

法院经审理认为,医院入院病历资料记载的既往病史是医生问诊后根据“患者主诉”情况进行的病情记载,有一定的主观性,未达到人身保险合同中对既往病史“明确确诊”的要求。

某保险公司亦未提交证据证明肖某存在十二指肠溃疡的明显症状或治疗用药的事实,且肖某最终未被诊断患有十二指肠溃疡。此外,肖某使用某保险公司提供的格式合同签订人身保险合同,某保险公司应当对合同的免责条款向肖某主动履行说明义务,对不符合投保条件的疾病与健康状况进行明确告知,也应当对肖某是否符合投保条件进行审查,而现有证据不足以证明某保险公司向肖某履行了说明、告知及审查义务。

综上,本案应由某保险公司承担举证不能的法律后果。故新邵县人民法院依法判决某保险公司在保险合同赔付范围内支付肖某保险金214425.31元。判决后,双方当事人均未提出上诉,判决已发生法律效力。

法官说法:

近年来,互联网健康保险凭借投保便利、普惠性、易触达等优势,规模迅速增长,各保险公司通过不断迭代的百万医疗险、防癌险、住院医疗险等产品为公众在医疗、健康等众多场景提供保险服务,弥补了基本医保与传统商业健康保险的保障空白,提高了居民重特大疾病的保障水平。

但实践中,互联网健康保险合同往往内容冗长,其中有大量专业概念、医学术语,普通投保人难以准确理解,极易导致误解和歧义,且保险公司对于电子保险产品法律风险提示义务不充分,致使网络保险纠纷日渐增多进而引发诉讼纠纷。故投保人在签订保险合同前应特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息,在未清楚了解合同内容前,不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容;订立保险合同过程中,应如实回答保险公司的询问,客观填写健康状况问卷、投保单等,避免保险事故发生后因隐瞒风险而造成保险人拒赔的后果。

同时,保险公司应诚实规范经营,尊重保险消费者的知情权,应依法履行对免责条款的提示和明确说明义务,电子投保中,在设计网络投保程序时应当设置主动弹出保险格式条款对话框,采用特殊字体、符号等显著方式对免责条款进行特别提示,保证投保人在合理时间内强制性进行阅读,最大限度保障投保人的知情权、选择权。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

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